Cadastro de Paciente

Esta é sua ficha de aceitação e início de tratamento. Suas informações aqui prestadas são de total confiabilidade e somente para a sua consulta. Este formulário é preenchido em no máximo 10 minutos, inicie somente se tiver este tempo disponível.
_______________________ Seus Dados Pessoais _______________________
Nome Completo*
Data de Nascimento*
_______________________ Sobre Você _______________________
Lembre!!! Suas respostas devem ser verdadeiras para que o tratamento tenha o melhor resultado possível! Responda:
Tem Filhos?*
Você já fez hipnose antes?*
__________________ Informações Importantes __________________
Lembre, suas respostam devem ser verdadeiras para que o tratamento tenha o melhor resultado possível. Responda por favor:
Recebeu acompanhamento médico no último ano?*
Já fez tratamento por algum problema emocional?*
Informe que especialidade e o motivo:
Está recebendo tratamento atualmente?*
Se respondeu sim, informe que especialidade e o motivo:
Já teve doença prolongada?*
Já teve problemas cardíacos?*
Já teve Epilepsia?*
Informe a doença e quando.
Toma medicamentos controlados?
Problemas a serem resolvidos*
Você foi devidamente informado de como funciona o tratamento?*
Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado(a) sobre a Hipnose. • Permito que o hipnoterapeuta execute a terapia acordada. • Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação, sabendo que o processo da Hipnose Clínica é a ponte que me permite as resignificações e quebra de gatilhos emocionais que resultam nas instabilidades emocionais. • A consulta com um Hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico. O hipnoterapeuta Mauro Câmara Junior não me desencorajou, de forma alguma, de buscar (ou continuar com) orientação/tratamento médico, nem interromper medicamentos prescritos pelos mesmos.*
Autoriza Utilização de Imagem para propaganda com sua aprovação??*
Que boa nostícia! Quando aceita este termo você está fazendo com que mais pessoas tomem a decisão de buscar um tratamento eficaz para resolver seus probelmas emocionais assim como você está fazendo! Obrigado!
Tudo bem! Entendemos a sua decisão!